Anamneseformular

1. Persönliche Informationen

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Mann

Frau

2. Kontaktinformationen

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3.Aussehen

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Gewicht in Kilogramm *

4. Chronische Erkrankung

Bitte achten Sie darauf, dass Ihre untenstehenden Informationen korrekt sind.

Herzerkrankung *

Nein

Brustschmerzen *

Nein

Herzgeräusch *

Nein

Hoher Blutdruck *

Nein

Kurzatmigkeit *

Nein

Asthma/Emphysem *

Nein

Blut mit Husten *

Nein

Anästhetische Reaktion *

Nein

Diabetes *

Nein

Schilddrüsen-Krankheit *

Nein

Arthritis *

Nein

Nierensteine *

Nein

Blut in deinem Urin *

Nein

Schlaganfall *

Nein

Nervöse Störung *

Nein

Bluttransfusion *

Nein

HIV *

Nein

Hepatitis *

Nein

Blutungsneigung *

Nein

Magengeschwüre *

Nein

Hernien-Reparaturen *

Nein

Krebs *

Nein

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5. Gewohnheiten

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Nein

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Nein

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